MİTRAL KAPAK YETMEZLİĞİ KALPTE KAÇAK

Mitral kapak yetmezliği kalpte sol kulakçıkla sol karıncığı ayıran mitral kapağıp tam kapanamadığı bir kapak hastalığıdır. Mitral kapağın biçimini bo­zan yapısal lezyonlar sonucunda ortaya çıkar ve bu durumda “organik” mitral kapak yetmezliği olarak anılır. Ayrı bir tip olan işlevsel mitral kapak yetmezli­ğinde ise sol karıncığın genişlemesi so­nucunda sol kulakçıkla sol karıncığı ayıran delik genişlemiştir. Deliği kapatan mitral kapağın iki kanadı tam kapanma­yı sağlayacak biçimde birbirine yaklaşa-maz. Bununla birlikte işlevsel yetmez­likte kapak tümüyle normaldir.
Organik mitral kapak yetmezliği en sık rastlanan kalp kapakçığı hastalığı­dır. Ama günümüzde pek çok kalp has­talıkları uzmanı bu gözleme karşı çık­makta, organik mitral kapak yetmezliğinin çok ender görülen bir hastalık ol­duğunu, hatta varlığından bile kuşku duyulabileceğini öne sürmektedir.
Gerçekte ise organik mitral kapak yetmezliği saf biçimiyle, yani tek başı­na seyrek görülen bir hastalıktır. He­men her zaman mitral kapak darlığıyla birlikte görülür (mitral kapak darlık ve yetmezliği). Ayrıca mitral kapak hasta­lığı romatizmal kalp iç zan iltihabının (romatizmal endokardit) ilerlemesine bağlı olarak birkaç evreden geçer. İlk evrede mitral kapak yetmezliğinin saf biçimine çok sık rastlanır. Daha sonra darlıkla yetmez»ik bir arada, son evrede ise darlık görülür.
NEDENLERİ
Organik mitral kapak yetmezliği olgu­larının çoğu akut kalp iç zan iltihabının ilerlemesiyle ortaya çıkar ve hemen her zaman romatizma kökenlidir.
Çok seyrek olarak bazı enfeksiyon hastalıklarında da akut kalp iç zarı ilti­habının ardından mitral kapak yetmez­liği gelişir. Kızıl, tifo, difteri, yılancık, grip, zatürree gibi enfeksiyonlar genel­likle bir romatizmal süreci etkinleşti-rerek kalp iç zarı iltihabının gelişmesi­ne yol açar.
Mitral kapağın zedelenmesine yol açan travmalar da az sayıda mitral ka­pak yetmezliği olgusunun nedenidir.
Genel olarak çok ender, ama yaşlı­lar arasında görece sık görülen bir du­rum da mitral kapak yetmezliğinin ate-rom plaklarına (lifsi bağdoku-yağ birik­mesi) bağlı olarak gelişmesidir.
YAPISAL BOZUKLUKLAR
Akut kalp iç zan iltihabının genellikle yol açtığı doku bozuklukları şunlardır:
– Mitral kapağın kalınlaşması. Ka-hnlaşan kapak normal esnekliğini yiti­rir, sertleşir ve kireçlenebilir.
– Mitral kapağın serbest kenarlarının büzüşüp kırışması.
– Kirişsi uzantıların birbirine yapış­ması, büzülmesi ve sertleşmesi.
Bu değişiklikler sonucunda mitral kapak normal işlev göremez, yani sol kulakçıkla karıncığı ayıran deliği tam olarak kapatamaz. Çünkü hem kapağın kanatlan büzüşme nedeniyle kısalmıştır, hem de kanatlan tutan kirişsi uzantıların kısalması nedeniyle kanatlar normalde olduğu gibi yukan kalkamaz. Bozukluk yalnızca kirişsi uzantıların kısalmasına bağlıysa ve kapak kanatlarının serbest kenarlarında yapışma yoksa saf mitral yetmezliği gelişir, darlık olmaz. Ama çoğunlukla bu tip lezyonlar bir arada bu­lunduğundan mitral kapak hastalığı da yalnızca yetmezlik değil, darlık ve yet­mezlik biçiminde ortaya çıkar.
DOLAŞIMLA İLGİLİ SONUÇLAR —
Normal koşullarda, sol kanncık kasıldı­ğı zaman (sistol) içindeki kanın tümünü aorta boşaltır. Sağlam mitral kapağı, sol kulakçıkla sol kanncık arasındaki deliği tümüyle kapattığı için kanın bir bölümü sol kulakçığa geri kaçamaz. Buna karşı­lık mitral kapak yetmezliğinde karıncık-lann kasılması sırasında sol karıncıkta­ki kanın bir bölümü aorta pompalanır­ken bir bölümü de kapağın tam kapana-mayan kanatlarının arasından sol kulak­çığa geri kaçar. Bir başka deyişle, sis­tolde sol karıncıktan sol kulakçığa doğ­ru bir geri akım (kaçak) ortaya çıkar. Bu durum tam kapanamayan mitral ka­pağın üstünde ve altında etkileri görü­len bir dolaşım bozukluğuna yol açar. Tam kapanamayan mitral kapağın yu-karısındaki dolaşım bölümünde şu so­nuçlar doğar:
• Sol kulakçıkta – Kalbin bu boşluğun­da normalden fazla kan birikir. Çünkü akciğer toplardamarlarından gelen kan hacmine sol kanncıktan geriye kaçan kan eklenmiştir. Sol kulakçıktaki kan hacminin artması nedeniyle sol kulak­çık kasının lifleri uzar ve kalp genişler. Ardından kulakçık daha büyük bir ener­jiyle kasılır ve içindeki miktan artmış kanı sol karıncığa boşaltır. Böylece sol kulakçıkta aşın büyüme (hipertrofi) or­taya çıkar.
• Akciğer dolaşımında – Sol kulakçık­taki basınç artışı akciğer toplardamarla-nndaki kanm bu boşluğa dolmasını güçleştirir; dolayısıyla akciğer dolaşı­mında kan basmcı yükselir. Basınç artı­şı kanın akciğer toplardamarlanndan sol kulakçığa boşaltılmasını sağlar. Boşalmanın gerçekleşmesi için akciğer damar sisteminde akciğer toplardamar­larının genişlemesi, akciğerin yedek kılcal damarlannın açılması gibi deği­şiklikler ortaya çıkar ve bütün bunlar gittikçe şiddetlenir.
• Sağ karıncıkta – Akciğer dolaşımın­daki yüksek basmç sağ karıncığın yü­künü artırır. Bu yükü karşılayabilmek için sağ kanncık aşın büyür. Daha son­ra hastalığın ağırlaşması ve kalp kası­nın yapısal özellikleri nedeniyle sağ ka­rıncık genişler ve dolaşım bozukluklan-nı gidermekte yetersiz kalır.
Tam kapanamayan mitral kapağm altında kalan dolaşımda ise şu değişik­likler görülür:
• Sol karıncıkta – Yukanda belirtildiği gibi sistoldeki geri akım nedeniyle sol kulakçıkta önemli miktarda kan topla­nır. Bir sonraki gevşemede (diyastol) ise sol kanncığa daha fazla kan gelir, çünkü sol kulakçıkta daha fazla kan vardır. Artmış kan akımı karşısmda sol kanncık diyastolde daha fazla genişler. Aynca içinde bulunan miktan artmış kanm tümünü pompalayabilmek için daha çok çalışmak zorunda kalır ve aşı-n büyür. Böylece bir sonraki sistolde sol kanncık içindeki kanm tümünü bo­şaltır. Kanm büyük bölümü aorta, kü­çük bir bölümü de kulakçığa geri gider.
• Genel dolaşımda – Saf mitral yet­mezliğinde ortaya çıkan değişiklikler genel dolaşımı etkilemez. Normal ko­şullarda sol kulakçıkta bulunan 60 cc kanın tümü diyastolde sol kanncığa do­lar. Sol kanncık bu kanm tümünü aorta pompalar. Mitral yetmezlikte, sol kann­cık sistolü sırasında diyastolde sol ka­nncığa dolmuş olan kanın bir bölümü sol kulakçığa geri kaçar. Kaçak mikta-nnın 20 cc olduğu varsayılırsa, toplam kan hacmi 60 cc olduğuna göre sol ka­nncık aorta 40 cc kan pompalayacaktır. Böylece sistolde kalbin pompaladığı kan miktan (kalp atım hacmi) azalır. Ama bir sonraki diyastolde sol kanncı­ğa yalnızca normalde gelen 60 cc kan değil, aynı zamanda bir önceki sistolde sol kulakçığa geri kaçan 20 cc kan da dolar; yani sol karıncıktaki kan hacmi 80 cc olur. Bunun 20 cc’si bir sonraki sistolde gene tam kapanmamış olan de­likten sol kulakçığa kaçar, ama 60 cc’si genel dolaşıma pompalanır. Bundan sonra sistolde kalbin pompaladığı kan miktan değişmeyeceğinden mitral ka­pak yetmezliğinin genel dolaşım üzeri­ne bir etkisi olmaz.
BELİRTİLERİ
Mitral kapak darlığında olduğu gibi mitral kapak yetmezliğinde de belirtiler birkaç grupta toplanabilir. • Kalple ilgili belirti – Doğrudan doğ­ruya kalbi ilgilendiren belirti mitral ka­pak yetmezliğine ait üfürümdür. Mitral kapak yetmezliğinde kanncık sistolü sı­rasında sol kanncıktan üstteki sol kulakçığa kan kaçar. Aynı anda mitral ka­pak üzerinde bir üfürüm duyulur. Bu olağandışı ses kanın daralmış delikten geçişine mitral kapaktaki bozukluk ne­deniyle karıncık duvarıyla kapak arasın­da oluşan çıkmazlardan kanın dönüşüne bağlıdır.
Üfürüm koltukaltı bölgesine doğru yayılır; sol koltukaltımn ilerisine kadar uzanır ya da ön koltukaltı çizgisinin önünde kain-. Üfürüm sırta doğru da ya­yılabilir; sol kulakçığın arkaya doğru çı­kıntı yaptığı göğüs arka duvarında belir­gin duduma gelebilir. Özellikle sol ku­lakçık büyüdükçe sırta doğru yer değiş­tirir ve omurgaya yansır.
Genellikle hasta yatarken üfürüm daha iyi duyulur. Ayaktayken hafifler, hatta kaybolur.
• Mitral kapak yetmezliğinin yukarı-sıyla ilgili belirtiler – Bunlar sol kulak­çık akciğer dolaşımı, akciğer atardamarı ve sağ karıncıkla ilgili belirtilerdir. Bun­lar elinizdeki ciltte “Mitral Kapak Darlı­ğı” başlığı altında ayrıntılı olarak ele alınmıştır.
• Mitral kapak yetmezliğinin aşağı-sıyla ilgili belirtiler – Bunlar saf mitral kapak darlığında görülenlerden farklı­dır. Saf mitral kapak darlığında diyastol sırasında sol karıncığa normalden az kan gelir. Bu nedenle sol karıncık uzun süre normal boyutlarda kalır ve ancak hastalığın ileri evrelerinde küçülür. Oy­sa saf mitral kapak yetmezliğinde sol karıncık kapak hastalığının ilk evresin­den başlayarak kan akışının bozulma­sından etkilenir. Sol kulakçıktan sol ka­rıncığa normalden fazla kan gelir; ka­rıncık diyastol sırasında daha fazla ge­nişler ve zamanla büyür. Ama büyüme çok aşın değildir, çünkü karıncık gelen fazla kanı boşaltmayı başarabilir. Kanın büyük bölümü aorta pompalanır; küçük bir bölümü de sol kulakçığa kaçar.
GİDİŞİ
Mitral kapak yetmezliğinin de mitral darlık gibi farklı evreleri vardır. Birinci evrede hastalık bozulmuş olan kapak ve çevresindeki yapılarla sınırlıdır; ikinci evrede akciğer belirtileri ortaya çıkar; Üçüncü evrede ise artık genel yetmezlik söz konusudur.
• Birinci evre- Mitral kapak yetmezli­ğinin sınırlı evresidir. Bu evrede, kapa­ğın tam olarak kapanmaması nedeniyle sistolde karıncıkla kulakçık arasında ge­riye doğru kan akışı ortaya çıkar. Kan akışının bozulması hasta kapağın çevre­sindeki iki kalp bölümünü etkiler. Kapa­ğın üstünde sol kulakçık, kapağın altın­da ise sol karıncık genişler ve büyür. Saf mitral kapak yetmezliğinin ilk evresinin başlıca özelliği, bütün sol kalbin (sol ku­lakçık ve sol karıncığın) büyümesidir.
• İkinci evre- Mitral kapak yetmezliği­nin ikinci evresinde akciğerler etkilenir. Hastalığın ilerlemesi sonucunda sol ku­lakçık daha da genişler. Kan akışındaki bozukluk şiddetlenerek sol kulakçıktan önceki dolaşım bölümlerine yayılır ve bütün akciğer dolaşımını (akciğer atar­damarları, toplardamarları ve kılcal da­marları) etkileı. Akciğer dolaşımında kan basıncının yükselmesi damarların genişlemesine ve damar duvarında olu­şan bozukluklar nedeniyle akciğerlerde kan göllenmesine yol açar.
Akciğer dolaşımında yüksek basınç ve akciğerlerde kan göllenmesinden kı­sa bir süre sonra sağ karıncıkta büyüme belirtileri ortaya çıkar.
İkinci evrede en sık görülen belirti­ler şunlardır:
– Mitral yüzü Dudaklarda, burunda, elmacık kemikleri üzerinde, kulak kep­çesinde ve ellerde deri moranr.
– Yaygın nabız Göğsün gözle görü­lür Ölçüde kabarmış kalp bölgesinde yaygın atma hareketi gözlenir. Kabar­ma sağ karıncığın büyümesine bağlıdır.
Solunum sistemindeki işlevsel bo­zukluğa bağlı belirtiler ise şunlardır:
– Nefes darlığı. Başlangıçta beden­sel güç harcamaya bağlı olarak görülür; daha sonra sürekli hale gelir.
– Öksürük ve balgam. Çoğu kez bal­gamda çizgi biçiminde kan ve akciğer­lerden gelen bir tür makrofaj olan kalp yetmezliği hücreleri vardır. ”
– Balgamla karışık kan gelmesi. Mitral kapak darlığından daha seyrek olarak mitral kapak yetmezliğinde de görülür.
• Üçüncü evre – Bu evrede gelişen ge­nel yetmezlik sağ karıncığın etkinliği­nin büyüme nedeniyle azalmasından ve karıncığın genişlemesinden kaynaklanır. Sağ karıncığın ardından sağ kulakçık da genişler. Böylece genel olarak bütün kalp büyür. Kalbin dört boşluğunun da genişlediği üçüncü evrede şu belirtiler görülür:
– Mitral yüzü. Bir Önceki evredeki kadar belirgin değildir;’hatta hiç bulun­mayabilir, çünkü akciğerde kan göllen-mesi azalmıştır. Kan artık akciğerde de­ğil, büyük ölçüde karaciğerde göllen-mektedir.
– Yaygın nabız. Göğüste kalp bölge­sinde gözlenen atma hareketi bir önceki evreye göre daha yaygındır ve mide üs­tüne kadar uzanır. Bunun nedeni geniş­lemiş sağ karıncığın aşırı büyümesidir.
– Solunumla ilgili belirtiler. Hastalı­ğın ikinci evresindeki kadar şiddetli de­ğildir. Nefes darlığınöbetleri, morarma, öksürük gibi bu belirtiler akciğer dolaşı­mında kan göllenmesine ve yüksek ba­sınca bağlı olduğundan kan göllenmesi-nin akciğerden karaciğere yönelmesi üzerine çok hafifler.
Böylece mitral kapak yetmezliğinde üçüncü evrenin son aşamasına varılır. Tam kalp yetmezliğine (sağ ve sol kalp yetmezliği) bağlı genel dolaşım yetmez­liği ortaya çıkar.
Mitral kapak yetmezliğinin üç evreli gelişim sürecinde ortaya çıkan karmaşık belirtiler yalnızca kalp kapakçığı hasta­lığına bağlı kan akımı bozukluğundan değil, kalp kasma (miyokart) zarar ve­ren etkenlerden de kaynaklanır. Hastalı­ğın gelişmesi boyunca kalp kasında yı­kıma yol açan etkenler evreden evreye ve olgudan olguya değişir.
Erken dönemde ortaya çıkan belirti­ler çarpıntı, göğsün kalp bölgesinde ağ­rılar, kolay yorulma, baş dönmesi, güç harcamaya bağlı nefes darlığı ve nefes darlığı nöbetleridir. Ek atımlar (ekstra­sistol), kalp atışlarının nöbet halinde hızlanması (paroksimal taşikardi), ku­lakçık kasının titreşmesi (flater), kulak­çık kasılmalarının işlevsiz ve düzensiz seğirmelere dönüşmesi (fibrilasyon) gi­bi kalp ritmi bozuklukları hastalığın geç evrelerinde ortaya çıkar.
KOMPLÎKASYONLAR
Mitral kapak darlığında olduğu gibi mitral kapak yetmezliğinde de çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Em-boli, balgamda kan (hemoptizi), kulak­çık fiater ve fibrilasyonu, daha seyrek olarak da akciğer ödemi bunların başlı-calandır. Mitral kapak yetmezliğinde anjina pektoris hemen hiç görülmez.
TEDAVİ
Mitral kapak yetmezliğinin tedavisi mitral kapak darlığımnkinden biraz farklıdır. Romatizma kökenli mitral ka­pak yetmezliğinin klinik belirti verme­yen evresinde, tıpkı mitral kapak darlı­ğında olduğu gibi, enfeksiyona bağlı kalp iç zarı iltihabını önlemek amacıyla penisilin tedavisi önerilmektedir. Yaşlı hastalarda ise mitral kapak yetmezliğinin nedeni romatizmal olmayabilece­ğinden romatizmaya karşı önlem almak gerekmeyebilir. Darlıktan farklı olarak, mitral kapak yetmezliğinden sol karın­cık da etkilenir. Mitral kapak yetmezli­ği nedeniyle protez kapak yerleştirilen hastalarda ameliyat sonrası hastanede ölüm oranının (yaklaşık yüzde 20) mit­ral kapak darlığı nedeniyle aynı ameli­yatı geçirenlerden yüksek olması büyük olasılıkla bu yüzdendir. Ama bu oran yapay kapağın erken dönemde mi, yok­sa sol kulakçığın oldukça uzun bir süre içinde büyümesinden sonra mı yerleşti­rildiğine göre değişebilir. Kirişsi uzan­tıların kopması gibi bazı durumlarda yapılan kapağın onarılmasına yönelik küçük girişimlerden daha iyi sonuç alı­nır.
Romatizma kökenli mitral kapak hastalığı olan pek çok insanda darlık ve yetmezlik bir arada bulunur. Bu hasta­ların tedavisinde göz önüne alınması gereken koşullar hemen hemen aynıdır. Tıbbi tedaviye karşın hastanın durumu kötüye gidiyorsa kapağın değiştirilmesi gerekir. Mitral kapak darlığında olduğu gibi, hastanın bedensel iş kapasitesi azalmışsa, akciğerde kan göllenmesiyle seyreden bir kalp yetmezliği ya da akci­ğer ödemi varsa, beslenmede tuzun kı­sıtlanması, dijital kullanılması, fiziksel etkinliğin azaltılması gibi önlemler alı­nır.
Mitral kapak darlığında da olduğu gibi bu tedavi Önlemlerinin uygulanma­sına karşın hastanın durumunda bir dü­zelme görülmezse ameliyatla protez ka­pak takılır.